患者基本情况 病史： • 患者：覃XX，男，农民，47岁； • 因“咳嗽、咳痰2月余”于2018-6-10第一次入院； • 既往有多发胆囊结石 、2型糖尿病病史，平时服用阿卡波糖控制血糖，血糖控制不详。 • 吸烟史20年，1包/天，已戒烟，否认嗜酒史，家族史无特殊。 • 入院查体无阳性体征。 检查—肿瘤标志物检测： 检查—影像学检查： • 胸部CT：两肺野见多发类圆形、团块状阴影，大小不等，以右肺上叶后段病灶较显著，纵隔窗见肿大淋巴结，心包少量积液。 • 磁共振上腹部MR平扫+增强:胆囊多发结石，胆囊炎 • 颅脑MRI:右侧颞顶叶、基底节及左侧枕叶异常强化灶 • 骨ECT未见异常。 检查—支气管镜检查： ?? 检查所见： 会厌：未见异常。 气管、隆突：距声门约7cm起致隆突上缘气管膜部见串珠状分布的小结节，表面光滑，大小不等，无渗血。 右肺：右上叶管间嵴肥厚，前段支气管开口狭窄，未见肿块及出血。下叶及中叶支气管粘膜光滑，管腔通畅，未见肺肿块和出血。 左肺：左上叶开口与下叶连接处粘膜肥厚稍僵硬，见一小结节，触之易出血，下叶基底干侧壁粘膜赤见一小结节，管腔通畅，未见出血。 ?? 镜检诊断： 气管粘膜，右上叶、左肺上叶及下叶支气管粘膜多发结节并粘膜僵硬，结合CT，不排除肿瘤可能。 ?? 病检： 气管粘膜、右上叶、左肺上叶粘膜结节活检。 检查—病理： 诊断： 1. 右肺腺癌并肺内、纵隔淋巴结、脑转移 (T4N1M1c IVB期 EGFR突变阴性 PS0分） 2. 2型糖尿病 3. 胆囊多发结石 Part 2 指南推荐： 治疗经过： 患者于6月21日予培美曲塞+卡铂行一线静脉化疗2周期后复查CT：两肺多发类圆形病灶大小基本同前。疗效评估：SD。 化疗前 化疗2周期后 患者予培美曲塞+卡铂行一线静脉化疗4周期后复查CT：两肺多发类圆形病灶大小基本同前，心包积液较前增多。疗效评估：PD。 化疗2周期 化疗4周期 ? 予心包穿刺抽液 ? 心包液 CEA69.03ng/ml ? 心包液找到恶性肿瘤细胞 ? 诊断：右肺腺癌并肺内、纵隔淋巴结、心包、脑转移 (T4N1M1c IVB期 EGFR突变阴性 PS2分） Part 3 分子检测结果： 诊断： ? 诊断：右肺腺癌并肺内、纵隔淋巴结、心包、脑转移 (T4N1M1c IVB期EMLA4-ALK融合突变EGFR突变阴性 PS：2分）。 指南推荐： 治疗经过： ? 于2018年9月开始服用克唑替尼250mg bid po。 ? 无恶心、呕吐、肝功能损害等不良反应。 治疗效果—胸部CT： 治疗效果—头颅MR： ?? 疗效评价： 克唑替尼治疗治疗10个月PD。 Part 4 指南推荐： 治疗经过： 背后的故事： 于2019年8月10日开始服用劳拉替尼25mg qd抗肿瘤治疗。 疗效评估： 2019年8月10日-9月10日服用劳拉替尼治疗SD。 “ 背后的故事： 患者用了一个月的劳拉替尼（原料药）后，刚好得知贝达药业有ALK突变抑制剂恩沙替尼同情赠药援助，经与患者沟通后，患者同意改用恩沙替尼治疗。 Part 5 恩沙替尼国内II期研究：ORR & iORR： ? 克唑替尼耐药后总体人群IRC评估ORR为52%(更新为52.6%) ，颅内转移IRC评估ORR为70%（更新为71.4%）； ? IRC评估DCR为93%，颅内转移IRC评估DCR为98%。 * IRC评估40例基线CNS转移疗效 恩沙替尼国内II期研究：mPFS： ? 恩沙替尼治疗克唑替尼失败的ALK阳性NSCLC 中位PFS 9.6m (95% CI 7.4-11.6m) （更新11.2个月） 。 数据更新2019年5月底 恩沙替尼国内II期研究：安全性良好： ? 恩沙替尼的安全性和耐受性良好； ? 主要与药物相关的不良反应为皮疹(56%)，ALT升高(46%)，AST升高(41%)； ? 皮疹、ALT升高，AST升高主要为1-2级，3-4级的发生率较低。 治疗经过： 于2019年9月17日开始服用恩沙替尼225mg qd抗肿瘤治疗服药过程中未见皮疹、恶心、瘙痒、呕吐等不良反应。 治疗效果—胸部CT PFS>18m： 治疗小结： 2018.06.21 • 培美曲塞+卡铂 • 疗效评价PD 2018.09-2019.07 • 克唑替尼250mg bid • 疗效评价PD PFS10个月 2019.08.10-2019.09.10 • 劳拉替尼25mg qd • 疗效评价SD 2019.09.17-2021.3.17 • 恩沙替尼225mg qd • 疗效评价PR PFS>18个月 1、恩沙替尼对ALK阳性克唑替尼耐药后二线患者有明确的临床疗效，整体ORR为52.6%，PFS为11.2个月。该患者在使用恩沙替尼后疗效评估为PR，且PFS达到18个月以上，至今未进展。 2、恩沙替尼国内II期研究对脑转移患者疗效显著，颅内ORR为71.4%。该患者服用恩沙替尼后脑部控制显著。 3、恩沙替尼二线治疗最常见的不良反应为皮肤毒性和肝功异常，多为1-2级，安全性可控。本病例中，患者未见该不良反应。 名医简介 韦鹏 主治医师 医学博士 贵港市人民医院呼吸与危重症科 ◆ 广西医学会呼吸病分会介入呼吸病学学组组员、广西医师协会呼吸内镜医师分会常务委员、广西基层呼吸疾病防治联盟委员、中国抗癌协会肿瘤标志专业委员会肺小结节分子标志物协作组委员 ◆ 主持和参与了多项地市、省级科研项目，发表多篇学术论著，其中SCI收录4篇。
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